問診票Questionnaire 問診票 Questionnaire かわいい患者さんに代わってお答えください。 ご注意：カタカナを入力する際「半角カタカナ」は送信トラブルの原因になりますので、「全角カタカナ」での入力をお願いします。 － 飼い主様について － ●ご来院予定日時必須 ※インターネットまたはお電話予約した日時をご入力してください。 西暦 年 月 日 時 分 ●氏名必須 ●フリガナ必須 ●ご連絡先必須 ●〒必須 ●住所必須 ●メールアドレス必須 ●メールアドレス(確認用)必須 ※問診票受付メールを確実にお届けする為、アドレスを正確にご入力下さい。 － わんちゃん、ねこちゃんについて － ●名前必須 ちゃん ●生年月日 西暦 年 月 日 ( ) 歳 ●性別必須 オス メス 去勢オス 避妊メス 不明 ●マイクロチップ必須 入っている 入っていない わからない ●動物種必須 犬 猫 ●犬種・猫種 ●食事 ドライフード 缶詰 メーカーまたは商品名： 手作り ●今までになった病気について 特になし 病名・症状 （） いつ頃 （） どのような治療をしたか （） ●現在治療中の病気 特になし 病名・症状 （） 現在の治療 （） ●薬・食品・ワクチンに対してアレルギーを起こしたことがありますか？ 特になし ある （） ●ワクチン接種歴 わんちゃんの場合 → 狂犬病 （時期： 月ごろ） 混合ワクチン （ 種） （時期： 月ごろ） わからない ●フィラリア予防 している していない わからない ●今回のご来院理由 体調が悪い 健康診断・相談 ワクチン・狂犬病 フィラリア予防 その他 ●体調が悪い場合、具体的にご記入ください（例．いつ頃から、どのように、思い当たるきっかけ、など） ●ご来院のきっかけ 前を通りかかって インターネット チラシ・カードなど その他 紹介された 様 ●予防の案内を含む郵便物について必須 送ってもかまいません 送らないでください ●送信確認必須 上記送信内容を確認したらチェックを入れてください。
